BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah
Pada skenario 1 Blok Sistem Reproduksi terdapat seorang perempuan 19 tahun mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit selama tiga hari. Penderita menikah 3 bulan yang lalu dan sejak itu haidnya tidak datang, payudara terasa tegang. Sebelumnya haid teratur tipa bulan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Penderita merasa mual dan muntah-muntah terutama pagi hari, setiap kali makan atau minum selalu muntah lagi, badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Penderita memiliki riwayat merokok sudah 3 tahun. Kemudian penderita dating ke poliklinik diperiksa oleh dokter umum dan diperiksa untuk mendapatkan gejala dan tanda lainnya. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan normal, mulut kering dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan ostium uteri eksternum (OUE) tertutup dan keluar darah segar. Dokter tersebut menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.
Pada pembelajaran KBK-PBL (Kurikulum Berbasis Kompetensi–Problem Based Learning), skenario dalam tutorial diharapkan dapat menjadi trigger atau pemicu untuk mempelajari ilmu-ilmu dasar biomedis dan klinik sesuai dengan sasaran pembelajaran yang sudah ditetapkan. Sasaran pembelajaran yang telah ditentukan antara lain: fisiologis proses kehamilan, fisiologis menstruasi, abortus, alat kontrasepsi, pathogenesis dan patofisiologi gejala dan tanda penderita, penegakan diagnosis pada penderita, dan penatalaksanaan penderita pada skenario.
Berdasarkan hal di atas, penulis berusaha untuk mencapai dan memenuhi sasaran pembelajaran tersebut selain melalui tutorial tetapi juga melalui penulisan laporan ini. Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan bahan pembelajaran mahasiswa yang bersangkutan dan bahan evaluasi sejauh mana pencapaian sasaran pembelajaran yang sudah didapatkan.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana proses kehamilan terjadi?
2. Bagaimana proses penegakan diagnosis dan diagnosis banding pada penderita?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita?
C. Tujuan Penulisan
1. Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem reproduksi terutama yang berkaitan dengan skenario.
2. Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem reproduksi untuk memecahkan masalah dalam skenario.
3. Memenuhi tugas individu tutorial skenario 1 Blok Sistem Reproduksi.
D. Manfaat Penulisan
Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem urogenital.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Abortus
Definisi
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar dengan berat badan janin kurang dari 500gr atau umur kehamilan kurang dari 20 minggu.
Macam-Macam
1. Abortus Spontan, keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis (keguguran, misscaried).
2. Abortus Buatan (abortus provocatus), terjadi karena intervensi, bisa berupa obat, jamu, atau pemijatan. Dibagi menjadi dua, yaitu:
• Abortus menurut kaidah ilmu (abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya: penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks.
• Abortus buatan kriminal (abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau dilakukan oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang. Bahaya abortus kriminalis adalah infeksi, infertilitas sekunder, dan kematian.
Etiologi
Penyebab abortus merupakan gabungan dari beberapa faktor. Umumnya abortus didahului oleh kematian janin. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya abortus, yaitu:
1. Faktor janin
Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus adalah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta. Kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada trimester pertama, yakni:
 Kelainan telur, telur kosong (blighted ovum), kerusakan embrio, atau kelainan kromosom (monosomi, trisomi, atau poliploid)
 Embrio dengan kelainan lokal
 Abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasia trofoblas)
2. Faktor maternal
 Infeksi
Infeksi maternal dapat membawa risiko bagi janin yang sedang berkembang, terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua. Penyakit-penyakit infeksi yang dapat menyebabkan abortus diantaranya: virus (rubella, citomegalovirus, virus herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, dan ensefalomielitis), bakteri (Salmonella typhi), dan parasit (Toxoplasma gondii, Plasmodium).
 Penyakit vaskuler, misalnya: hipertensi vaskuler.
 Kelainan endokrin, abortus spontan dapat terjadi apabila produksi progesteron tidak mencukupi atau pada penyakit disfungsi tiroid, defisiensi insulin.
 Faktor imunologis, ketidakcocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human Leukocyte Antigen).
 Trauma, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan: pengangaktan ovarium yang mengandung korpus luteum graviditatum sebelum minggu ke-8 dan pembedahan intraabdominal dan operasi pada uterus pada saat hamil.
 Kelainan uterus: hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma submukosa), serviks inkompeten atau retroflexio uteri gravidi incarcerata.
 Faktor psikosomatik (masih dipertanyakan)
3. Faktor eksternal
 Radiasi
Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak janin dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keguguran.
 Obat-obatan, misalnya: antagonis asam folat, antikoagula, dll.
 Bahan-bahan kimia lainnya, misal: arsen dan benzen.
Patogenesis
Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada daerah nidasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepasnya seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari.
Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke-10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus (Sastrawinata et al., 2004).

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan pada 4 cara, yaitu:
1. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.
2. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.
3. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya plasenta dan pendrorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan)
4. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh.
Sebagian besar abortus termasuk ke dalam tiga tipe pertama, karena itu kuretase diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.
Diagnosis
Pada anamnesis sering ditemukan keluhan perdarahan per vaginam, mules, dan sakit perut. Terdapat menstruasi terlambat dan pada usia reproduktif, bahkan terjadi amenore. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan pembesaran uterus pada usia kehamilan lebih dari 3 bulan, tanda-tanda kehamilan muda (mual, muntah) bisa ada atau tidak, perdarahan OUE bisa banyak atau sedikit tergantung dari jenis abortus, pembukaan dan terdapatnya jaringan OUE serta serviks tampak livid dan vagina berwarna kebiruan. Keluhan dan tanda klinis di atas tidak harus terdapat semuanya pada setiap jenis abortus.
Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan kehamilan seperti tes kehamilan Galli Mainini dan PP test. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan darah Hb, Hct dan angka leukosit. Pada pemeriksaan tambahan USG tampak gambaran “gestational sac” pada usia 5-7 minggu dan jika usia kehamilan kurang dari 5 minggu biasanya tidak tampak.
Diagnosis Banding
• Abortus (imminens, insipiens, inkomplit, komplit, infeksiosa, missed abortion)
• Kehamilan ektopik terganggu
• Mola hidatidosa
• Kehamilan dengan kelainan pada serviks

Klasifikasi Abortus
1. Abortus Imminens (kegugurang mengancam)
Abortus imminens merupakan abortus yang paling banyak terjadi. Pada abortus ini, perdarahan berupa bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan kehamilan. Namun, pada prinsipnya kehamilan masih bisa berlanjut atau dipertahankan (Raden, 2009). Setengah dari abortus ini akan menjadi abortus inkomplit atau komplit, sedangkan sisanya kehamilan akan berlangsung. Beberapa kepustakaan menyatakan bahwa abortus ini terdapat adanya risiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim.
Diagnosis
 Perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari)
 Rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atau tidak
 Serviks dan OUE masih tertutup
 PP test (+)
Penatalaksanaan:
 Prinsip: mempertahankan kehamilan karena mulu rahim (OUE) masih tertutup
 Istirahat total (bed rest) 2-3 hari bebas perdarahan.
 Spasmolitika: papaverin 3×40 mg/hari (sampai tidak mules), fungsinya untuk meredakan kontraksi rahim.
 Sedatif: Luminal 2×30 mg/hari (sampai 2-3 hari bebas perdarahan).
 Terapi suportif: vitamin, koreksi anemia.
 Hindari koitus selama perdarahan sampai 2 minggu setelah perdarahan berhenti karena sperma mengandung prostaglandin yang akan membuat kontraksi rahim sehingga mulut rahim terbuka dan akhirnya memicu abortus.
 Jika perdarahan masih terus berlangsung dan banyak, maka segeras masuk rumah sakit (mungkin sudah terjadi abortus insipiens).
2. Abortus Insipiens (Keguguran Berlangsung)
Abortus insipiens merupakan keadaan dimana perdarahan intrauteri berlangsung dan hasil konsepsi masih di dalam cavum uteri. Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi, OUE terbuka, teraba ketuban, dan berlangsung hanya beberapa jam saja.
Diagnosis
 Perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah
 Nyeri hebat disertai kontraksi rahim
 Serviks atau OUE terbuka dan/atau ketuban telah pecah
 Ketuban dapat teraba karena adanya dilatasi serviks
 PPtest dapat positif atau negatif
Penatalaksanaan
 Prinsip: hasil konsepsi dikeluarkan.
 Pasien: dipondokkan, uterus dikosongkan dengan infus oksitosin 5-10 unit dalam 500 ml RD 5%.
 Bila hasil pengeluaran konsepsi tidak lengkap, lakukan kuretase untuk mengangkat sisa-sisa konsepsi.
 Beri antibiotil setelah kuretase.
3. Abortus Inkompletus (keguguran tidak lengkap)
Abortus inkompletus merupakan suatu abortus di mana hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina (belum keluar semua) dan masih ada sisa-sisa jaringan yang tertinggal (biasanya jaringan plasenta).
Diagnosis
 Umur kehamilan biasanya di atas 12 minggu, tapi bisa juga kurang.
 Perdarahan sedikit kemudian banyak, disertai keluarnya hasil konsepsi, tidak jarang pasien datang dalam keadaan syok.
 Serviks terbuka (1-2 jari, sering teraba sisa jaringan).
 PP test positif atau negatif, anemia
Penatalaksanaan
 Kuretase terencana, atau jika perdarahan banyak, kuret emergensi sambil perbaiki keadaan umum.
 Berikan uterotonika setelah kuretase.
 Antibiotik diberikan setelah kuretase.

4. Abortus Kompletus (Keguguran Lengkap)
Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi telah keluar semua dari cavum uteri. Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam massa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai.