I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Pada waktu dahulu penyakit kelamin dikenal sebagai Venereal Diseases (V.D.) yang berasal dari kata Venus (dewi cinta), dan yang termasuk dalam venereal diseases ini, yaitu sifilis, gonore, ulkus mole, limfogranuloma venerum, dan granuloma inguinale. Oleh karena itu istilah V.D. makin lama makin ditinggalkan dan diperkenalkan istilah Sexually Transmitted Diseases (S.T.D.) yang berarti penyakit-penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan kelamin, dan yang termasuk penyakit ini adalah kelima penyakit V.D. tersebut ditambah berbagai penyakit lain yang tidak ter¬masuk V.D. Istilah S.T.D. ini telah diindonesiakan menjadi PMS (Penyakit Menular Seksual), ada pula yang menyebutnya PHS (Penyakit Hu¬bungan Seksual). Sehubungan PMS. ini sebagjan besar disebabkan oleh infeksi, maka kemudian istilah STD. telah diganti menjadi STI (sexually transmited infection). (Djaili, Sjaiful Fahmi, 1999)
Salah satu gejala yang dapat ditemui akibat PMS adalah urethritis. Uretritis adalah peradangan uretra oleh sebab apapun dan jauh lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. Uretritis paling sering disebabkan oleh infeksi walaupun juga dapat ditimbulkan oleh reaksi alergi terhadap berbagai zat misalnya lateks dan losion. Urethritis dan disuria sering merupakan gejala sekunder pada pasien dengan infeksi HSV dan HPV. Uretritis infeksiosa diklasifikasikan sebagai uretritis gonokokus dan uretrtitis nongonokokus (UNG), bergantung pada organisme penyebaran. Urehitis gonokokus disebabkan oleh N. Gonorrhoe dan ditandai oleh disuria dan sekret mukopurulen. Berbagai organisme, terutama C. Trachomatis, Urea plasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, dan T. vaginalis dapat menyebabkan UNG. Infeksi UNG kurang invasif dan gejalanya lebih ringan daripada uretritis gonokokus. Individu mungkin asimtomatik atau mengalami disuria ringan dan sekret. Semua pasien yang berisiko uretritis harus diperiksa untuk infeksi gonokokus dan klamidia dan mereka diberi terapi presumtif. Apabila gejala tidak hilang dengan pengobatan, maka harus dilakukan penelitian terhadap penyebab lain yang lebih jarang. (Sylvia A. Price, 2006)

B. Rumusan Masalah

• Bagaimanakah patofisiologi dan patogenesis gejala-gejala yang dialami oleh pasien?
• Apa sajakah Differential Diagnosis yang bersangkutan dengan skenario 1?
• Pemeriksaan apa sajakah yang diperlukan?
• Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan pada pasien?
• Bagaimana penanganan dan penatalaksanaan yang tepat?
C. Tujuan
Tujuan dari penulisan ini adalah, mahasiswa dapat:
• Untuk menjelaskan patofisiologi penyakit pada skenario 1.
• Untuk mengetahui cara-cara pemeriksaan pada pasien skenario 1.
• Untuk mengetahui penatalaksanaan dan penanganan secara preventif penyakit menular seksual.
D. Manfaat
• Sebagai langkah awal dari proses pembelajaran seorang dokter dalam mengetahui proses demi proses perjalanan penyakit dan mekanisme klinik yang ditimbulkan yang tercangkup dalam sistem urogenitale dalam bidang kedokteran.

II. Tinjauan Pustaka

GONORE
Gonore disebabkan oleh diplokokus gram-negatif, Neiserria gonorrhoeae. Organisme ini terutama menginfeksi uretra pada pria sehingga menyebabkan uretritis. Pada wanita, serviks merupakan tempat infeksi utama.(CDC,2006)
Infeksi juga terjadi pada tempat lain di traktus genitalia. Prostat, glandula vesikulosa dan epididimis lazim terserang pada pria, menyebabkan peradangan akut supuratif yang diikuti dengan fibrosis dan terkadang sterilitas. Uretra, kelenjar Bartholini dan Skene, serta tuba uterina lazim terserang pada wanita. Salpingitis menyebabkan fibrosis tuba uterina, yang menyebabkan infertilitas dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik.Dengan bervariasinya praktik seksual dapat terjadi, faringitis gonokokus dan gonore anal; proktitis gonokokus seringkali terjadi pada pria homoseksual. (Djaili, Sjaiful Fahmi, 1999)
Masuknya gonokokus kedalam peritoneum pelvis pada wanita melalui tuba uterina dapat menyebabkan peritonitis. Masuknya gonokokus ke aliran darah dapat menyebabkan (1) bakteremia, dengan demam dan ruam kulit; (2) ekdokarditis gonokokus, yang cenderung menyerang katup sisi kanan dan kiri jantung; dan (3) artritis gonokokus, seringkali monoartikular, yang menyerang sendi-sendi besar, paling sering sendi lutut. Selain itu, infeksi gonokokus dapat ditularkan ke janin selama persalinan melalui saluran lahir, menimbulkan oftalmitis neonatas, akibat akhirnya sering kali adalah kebutaan. Menetaskan obat profilaktik larutan perak nitrat 1% ke dalam konjungtiva dapat mencegah komplikasi ini. (Chandrasoma, 2006)
Gambaran Klinik
Pada pria, manifestasi yang lazim adalah disuria dan sekret uretra purulen. Pada wanita, sevisitis dapat menimbulkan sekret vaginal. Gejala-gejala sistemik biasanya tidak ada. Alasan utama yang membuat penyakit ini sukar dikendalikan adalah kemungkinan asimtomatik gonore pada kedua jenis kelamin, yang menimbulkan sumber karier yang tampak sehat. Penyakit asimtomatik, jauh lebih sering dikalangan wanita. Identifikasi karier asimtomatik dengan melacak kontak-kontak seksual pasien simtomatik yang baru terinfeksi adalah penting. Risiko infeksi setelah satu kali hubungan seksual dengan pasangan yang terinfeksi diperkirakan 20-30%.(CDC, 2006)
Diagnosis gonore ditegakkan melalui apusan langsung pada sekret uretra dan vagina. Pewanaan gram menunjukkan diplokokus gram-negatif baik ekstraselular maupun di dalan netrofil. Diagnosis tersebut harus dipastikan dengan biakan yang memerlukan media khusus dan lingkungan tinggi CO2. Biakan ini penting dilakukan karena spesies Neisseria selain gonokokkus mungkin terdapat komensal dalam vagina.(Chandrasoma, 2006)
Munculnya gonokokus galur resisten-antibiotik telah memperumit terapi dan pengendalian gonore. Dikenal tiga tipe gonokokus resisten anti biotik : (1) N. Gonorrhoeae penghasil penisilinase(PPNG), dengan resistensi yang disebabkan oleh gen β-laktamase. (2) N. Gonorroeae resisten tetrasiklin (TRNG) yang dibawa oleh plasmid. (3) N. Gonorrhoeae resisten yang diperantarai kromosom, yang resisten terhadap penisilin maupun tetrasiklin.(Katzung, 1996)
URETRITIS NONGONOKOKUS
Uretritis nongonokokus (NGU) merupakan epidemik di Amerika serikat, Di klinik komunitas penyakit menular seksual, NGU dan gonore memiliki insidensi yang sama, tetapi pada praktik pribadi dan klinik kesehatan universitas, NGU jauh lebih sering terjadi dibandingkan gonore sebagai penyebab uretritis pada kedua jenis penyakit.(Djaili, Sjaiful Fahmi, 1999)
Sekitar 40% kasus NGU disebabkan oleh Clamydia trachomatis tipe D-K. Clamydia trachomatis juga merupakan penyebab penting servisits purulen pada wanita dan infeksi anorektum pada homoseksual pria. Sindrom Reiter (uretritis, servisitis pada wanita, konjungtivits, artritis dan lesi mukokutan tipikal) terkait dengan infeksi klamidia lebih dari 70% kasus. Uji diagnostik klamidia dengan mengisolasi agen di dalam biakan jaringan atau dengan metode imunologik saat ini telah tersedia secara rutin. Pada beberapa kasus lainnya, NGU merupakan manifestasi atipikal herpes simpleks dan infeksi Trikomoniasis vaginalis. Pada lebih dari separuh kasus, tidak ditemukan penyebabnya. Pada kasus NGU dengan Clamydia-negatif ini, Ureaplasma erealiticum atau Mycoplasma genitalium merupakan penyebab yang paling mungkin. Metode diagnostik tidak secara rutin tersedia untuk agen-agen ini. Terapi tetrasiklin sangat efektif pada infeksi klamidia dan bentuk-bentuk NGU lainnya. (Chandrasoma, 2006)

III. Diskusi Permasalahan
Menurut diskusi kelompok tutorial dan sumber-sumber yang didapat, pasien pada skenario 1 ini menderita urethritis yang disertai discharge. Urethritis sendiri adalah peradangan pada uretra yang dapat diakibatkan oleh karena infeksi maupun alergi, lebih sering terjadi akibat infeksi. Urethritis infeksi diklasifikasi menjadi uretritis genokokus (UG) dan urethritis nongonokokus (UNG) yang dapat diakibatkan oleh HSV, HPV, C. Trachomatis, Urea plasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, dan Trichomonas Vaginalis. Dari beberapa agen penyebab urethritis tersebut, yang dapat mengeluarkan discharge yang purulent adalah UG dan empat agen terakhir yang disebutkan pada UNG. Mengingat bahwa UNG biasanya memiliki gejala yang lebih ringan, pada beberapa keadaan tidak terlihat keluarnya cairan duh tubuh, dan masa inkubasi yang lebih lama dugaan sementara penyakit yang diderita oleh pasien pada skenario 1 adalah UG. Tetapi,untuk memastikan penyebab penyakit pada pasien harus dilakukan pemeriksaan seperti pewarnaan gram, biakan, PCR, dan LCR. Pemeriksaan lebih diarahkan terhadap pemeriksaan UG terlebih dahulu, setelah itu diagnosis UNG dapat ditegakkan jika pemeriksaan UG negatif dan trichomoniasis negatif.
Keluarnya duh tubuh purulenta disebabkan oleh respon peradangan yang cepat disertai destruksi sel, khas dari urethra pada pria, pada gonore sekret mukopurulent dengan warna kuning-kehijauan, pada UNG duh tubuh seropurulen, sedang pada trichomoniasis berupa cairan mukoid ataupun mukopurulen.
Disuria disebabkan oleh kuman yang menembus ruang antar sel kemudian terjadi reaksi radang berupa infiltrasi leukosit polimorfonuklear dan mediator-mediator inflamasi lainnya seperti sitokin dan histamin. Mediator-mediator inflamasi tersebut akan merangsang rasa nyeri pada saraf. Selain itu keseimbangan ion ditempat adanya peradangan itu otomatis juga berubah ditambah eksudat yang terbentuk dapat menyumbat saluran atau kelenjar sehingga terjadi kista retensi dan abses yang menambah tekanan disana sehingga menimbulkan nyeri saat kencing.
Nyeri pada kelenjar limfonodi inguinal dextra et sinistra disebabkan karena bila terjadi infeksi di uretra, sebagai proses pertahanan pembuluh-pembuluh limfe akan mengirimkan aliran getah beningnya ke kelenjar-kelenjar inguinal superfisial medial, kadang-kadang ditampung oleh kelenjar-kelenjar illiaca eksterna. Anyaman pembuluh getah bening dalam ditampung oleh kelenjar-kelenjar inguinal dalam media.
Bila agen-agen peradangan yang terdapat pada limfonodi sampai ke darah melalui bulbus venosus vena jugularis interna maka akan terjadi demam sistemik, terutama IL-1 yang dapat merubah set poin pengaturan suhu di hipotalamus.
Untuk memberikan terapi sebaiknya ditegakkan dahulu diagnosis agen penyebab pada pasien dalam skenario 1 ini, atau dapat juga diberi antibiotik yang bersprektrum luas yang mendekati dugaan dan sesuai dosis.

IV. Kesimpulan
Pasien pada skenario menderita uretritis yang kemungkinan disebabkan oleh bakteri neisseria gonorrhoe yang ditularkan secara seksual mengingat kebiasaan pasien yang sering berhubungan dengan WTS. Meskipun dugaaan sementara agen penyebab urethritis pada pasien adalah neisseria gonorrhoe tetapi tetap diperlukan pemeriksaan lain seperti yang telah dibahas di atas.

V. Saran
Untuk mencegah seseorang (terutama para remaja) dari PMS, informasi yang tepat harus diberikan sejak dini. Informasi yang diperlukan tersebut dapat diperoleh melalui klinik-klinik kesehatan, sekolah, rumah sakit swasta ataupun puskesmas. Jika seseorang telah mendapati gejala dari PMS, sebaiknya secepatnya memeriksakan diri ke dokter. Biasanya para dokter akan merahasiakan identitas pasiennya. Sesungguhnya ketakutan terhadap hal yang belum tentu kebenarannya akan membuat kondisi seseorang lebih parah. Dengan mengetahui dan memahami gejala PMS yang sebenarnya, penyembuhannya akan lebih mudah dilakukan.
Dengan semakin banyak mengetahui dan memahami akibat yang ditimbulkan dari aktivitas seksual yang tidak sehat, mahasiswa diharapkan dapat menjaga dirinya dari infeksi PMS. Selain itu, diharapkan akan muncul kesadaran bahwa apapun yang dilakukan pasti akan menimbulkan konsekuensi, baik positif maupun negatif, tergantung dari perbuatan yang dilakukan. Membatasi diri terhadap pergaulan juga sesuatu yang harus dipertimbangkan. Mahasiswa seyogyanya memegang teguh ajaran agama dan norma yang telah tertanam dalam nuraninya dan masyarakat.

Daftar Pustaka

A.P,Sylvia & Lorraine. 2006. Patofisiologi I Edisi 6 Jakarta: EGC
Djuanda, Adhi. 2008. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Guyton,Artur C. 1995. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Katzung, Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi VI. Jakarta: EGC
Sujudi, H. 1993. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
CDC. 2006. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/stats_trends/stats_and_trends.htm
Chandrasoma, Parakroma. 2006. Patologi Anatomi. EGC : Jakarta.