I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara adalah kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru terdiagnosis di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki urutan pertama diantara kanker lainnya pada wanita.

Kanker ini dapat menyerang siapa saja, terutama yang mempunyai beberapa faktor resiko dimiliki seperti: tidak menikah, obesitas, riwayat keluarga, mendapat terapi hormone yang lama serta radiasi di daerah dada. Karena penyebab yang belum pasti, pencegahan sukar dilakukan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga menjadikan kanker ini sangat ditakuti, khususnya kaum wanita.

Kesembuhan akan semakin tinggi jika kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, yang biasanya masih berukuran kecil. Usaha untuk ini adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), yang merupakan cara efektif menemukan tumor secara dini (Tambunan 1995). Hasil penelitian menyebutkan kurang lebih 85 % adanya tumor diketahui dulu oleh penderita yang kadang-kadang secara tidak sengaja, bahkan sekitar 90 % kanker ini ditemukan dengan SADARI.

Dengan demikian akan sangat besar artinya bila SADARI lebih digalakkan terhadap kaum wanita terutama yang lebih dari 30 tahun (Cancer Age) diharapkan akan banyak dijaring kasus kanker secara dini.

Di Negara maju kesadaran masyarakat untuk melakukan SADARI cukup tinggi, sehingga kasus baru telah dapat diketahui sejak dini, sementara di Indonesia lebih kurang 65 % datang ke dokter pada stadium lanjut. Melihat kecenderungan masih enggannya para wanita dewasa memeriksakan diri sebelum muncul gejala kanker yang lebih kompleks serta masih dijunjungtingginya dogma agama dan nilai-nilai budaya timur yang membuat wanita enggan diperiksa oleh petugas kesehatan laki-laki, maka kemampuan dan kemauan melakukan deteksi dini mutlak diperlukan.

B. Skenario

BENJOLAN PAYUDARA

Seorang wanita berusia 35 tahun mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri, sejak 4 bulan yang lalu. Adik dari ibu juga menderita tumor payudara, bahkan sampai meninggal dunia pada usia 45 tahun.

C. Rumusan Masalah

1) Bagaimanakah patofisiologi terjadinya suatu neoplasma?

2) Apa sajakah agen penyebab kanker?

3) Bagaimanakah diferensiasi dari neoplasma?

4) Faktor resiko apa saja yang mendorong terjadinya neoplasma payudara?

5) Bagaimanakah cara mendiagnosis neoplasma payudara?

6) Bagaimanakah penentuan stadium pada penderita kanker payudara?

7) Bagaimanakah penatalaksanaan dari penderita neoplasma payudara?

D, Tujuan

1) Memahami konsep dasar-dasar sistem Biologi sel manusia sampai level sub sel.

2) Megetahui agen-agen peyebab kanker.

3) Memahami tumor genesis dan karsinogenesis.

4) Memahami faktor-faktor risiko neoplasma.

5) Memahami perbedaan tumor jinak dan tumor ganas.

6) Memahami langkah diagnostik mulai: anamnesis dengan pemeriksaan klinis, biopsi, jarum dan imaging (triple diagnosis).

E. Manfaat

1) Mampu mendiagnosis penyakit, keluhan, dan masalah yang dihadapi pasien.

2) Mampu membedakan kelainan struktur dan kelainan fungsi jaringan dan sel.

3) Mampu memahami langkah penanganan penyakit neoplasma secara teoritis.

4) Mampu mengerti cara pencegahan penyakit dan penderitaan.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Patofisiologis Terjadinya Neoplasma

Didapat (lingkungan) Sel Normal

Agen perusak DNA: Perbaikan DNA yang berhasil

Kimia, radiasi, dan virus

Kerusakan DNA

Perbaikan DNA yang gagal Mutasi diturunkan dalam:

Gen-gen yang menyerang

perbaikan DNA,

Gen yang menyerang sel

pertumbuhan atau

Mutasi dalam genom sel somatik apoptosis

Mengaktifkan onkogen Mengganti gen yang Menonaktifkan gen

yang meningkatkan pertumbuhan mengatur apoptosis supressor kanker

Memperlihatkan hasil gen yang sudah diganti dan hasil gen pengatur yang hilang

Peluasan salinan

Mutasi tambahan (progresif)

Heterogeniti

Neoplasma ganas

(Sylvia A.P et. Lorraine M.W., 2005)

Patofisiologi transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, akhirnya akan terjadi mutasi genom sel somatik. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

(http://en.wikipedia.org/wiki/kanker_payudara)

B. Agen Penyebab Kanker

Agens penyebab kanker dapat digolongkan ke dalam tiga kelompok besar: energi radiasi, senyawa kimia, dan virus. Secara umum, semua agens ini bekerja dengan menimbulkan mutasi atau menyisipkan gen baru ke dalam sel (misal, oleh virus). Terdapat pula sejumlah kondisi familial dan spontan yang menyebabkan kanker.

Energi radiasi seperti sinar ultraviolet, sinar-x, dan sinar-g bersifat mutagenik dan karsinogenik. Banyak senyawa kimia yang bersifat karsinogenik. Diperkirakan sekitar 80% kanker pada manusia disebabkan oleh faktor lingkungan, khususnya zat kimia. Contoh karsinogen zat kimia:

Kelompok

Senyawa

Hidrokarbon aromatik polisiklik

Benzo(a)piren, dimetilbenzantrasen

Amin aromatik

2-asetilaminofluoren, N-metil-4-aminoazobenzen (MAB)

Nitrosamin

Dimetilnitrosamin, dietilnitrosamin

Berbagai obat

Zat pengalkilasi (misal, siklofosfamid), dietilsibestrol.

Senyawa yg terdapat di alam

Daktinomisin, aflatoksin-B1

Senyawa anorganik

Arsen, asbes, berillium, kadmium, kromium

Virus onkogenik mengandung DNA dan RNA sebagai genomnya. Contoh virus onkogenik penting adalah:

Kelompok

Anggota

Virus DNA

Papovavirus

Poliomavirus, virus SV40, virus papiloma manusia (misal, HPV-16)

Adenovirus

Adenovirus 12, 18, 31

Herpesvirus

Virus Epstein-Barr

Hepadnavirus

Virus hepatitis B

Virus RNA

Retrovirus tipe C

Virus leukimia dan virus sarkoma murin, virus leukimia dan sarkoma avian, virus leukimia sel T manusia tipe I dan II

Retrovirus tipe B

Virus tumor mammae mencit

(Anna P. Bani et. Tiara M.N., 2003)

C. Klasifikasi Neoplasma

Karena berasal dari populasi sel yang sebelumnya normal, sel neoplastik secara metabolik dan mikroskopis dapat memiliki banyak sifat populasi sel yang normal. Akan tetapi tumor berbeda dalam derajat kemiripannya dengan jaringan normal. Jika secara mikroskopik sel-sel tumor dengan sel-sel leluhurnya yang normal sangat mirip, neoplasma itu sering disebut berdiferensiasi baik. Jika kemiripan sel neoplasma dengan leluhur mereka itu sangat sedikit, sehingga tumor tersebut sebagian besar terdiri dari unsur-unsur berproliferatif tidak spesifik, maka neoplasma ini sering diberi istilah berdiferensiasi buruk, tidak berdiferensiasi, atau anaplastik.

Sedang neoplasma sendiri harus dapat dibedakan jinak atau ganas berdasarkan diferensiasi dan anaplasia, kecepatan pertumbuhan, invasi lokal, dan metastasis.

Karakteristik

Jinak

Ganas

Diferensiasi/anaplasia

Berdiferensiasi baik, struktur mungkin mirip khas jaringan asal

Sebagian tidak memperlihatkan diferensiasi disertai anaplasia, struktur sering tidak khas

Laju pertumbuhan

Biasanya progesif dan lambat, mungkin berhenti tumbuh atau menciut gambaran mitotik jarang dan normal

Tidak terduga dan mungkin cepat atau lambat, gambaran mitotik mungkin banyak dan abnormal

Invasi lokal

Biasanya kohesif dan ekspansif, masa berbatas tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal

Invasi lokal, menginfiltrasi jaringan di sekitarnya, kadang-kadang mungkin tampak kohesif dan ekspansif tetapi dengan invasi mikroskopik

Metastasis

Tidak ada

Sering ditemukan, semakin besar dan semakin kurang berdiferensiasi tumor primer, semakin besar kemungkinan metastasis.

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita walaupun tidak menutupi kemungkinan bahwa laki-laki mampu mengidap penyakit ini. (Price, 2005). Neoplasma payudara atau tumor payudara adalah suatu pertumbuhan baru dan abnormal pada sel-sel di payudara yang biasa berbentuk benjolan, dimana multiplikasinya tidak terkontrol dan progresif. Adapun neoplasma payudara yang termasuk dalam keadaan jinak antara lain Fibroadenoma mammae, Papiloma intraductal, Fibrokistik payudara, Tumor phylloides.

Neoplasma ganas pada payudara sering disebut juga dengan kanker payudara, dimana keadaan ini memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal, namun sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25% kanker payudara sudah mengalami metastasis.

(Sylvia A.P et. Lorraine M.W, 2005)

Karakteristik

Tumor jinak

Tumor ganas

Batas tumor

Jelas

Tidak jelas

Kapsul

Jelas

Tidak jelas/pseudocapsul

Kecepatan tumbuh

Umumnya lambat

Umumnya cepat

Infiltrasi

Tidak ada

Ada, bahkan merupakan ciri khas

Nekrosis/ ulserasi

Sangat jarang

Sering

Struktur jaringan

Khas menunjukkan asal jaringan

Tidak khas, sering sulit menentukan

Bentuk sel

Uniform

Asal jaringan

Warna inti sel

Normal

Polikromasi

Warna sitoplasma

Normal

Hiperkromasi/ polikromasi

Rasio nukleus plasma

Normal

Hiperkromasi/ polikromasi

Metastase

Tidak ada

Naik

Residif

Jarang

Sering

Efek sistemik

Jarang, kecuali tumor endokrin

Sering

(Aru W. Sudoyo, 2007)

Nomenclature

Jinak (+oma), ex: osteoma (tulang), fibroma (fibrous), lipoma (lemak), leiomioma/ mioma (otot polos), adenoma (jaringan epitel kelenjar), papiloma (jaringan epitel kelenjar kulit/ mukosa).

Ganas Epitel (+ Carsinoma)

Mesenchym (+ Sarcoma), ex: osteosarcoma (tulang), fibromasarcoma (fibrous), liposarkoma (lemak), leiomiosarkoma (otot polos).

(http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker_payudara/)

D. Faktor Risiko

1) Usia.

Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun

2) Pernah menderita kanker payudara.

Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

3) Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4) Faktor genetik dan hormonal.

5) Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.

6) Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopous setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.

7) Pemakaian KB atau sulih esterogen.

8) Obesitas pasca menopouse.

9) Pemakaian alkohol.

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker.

10) Bahan-bahan kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara

11) DES (diatilbestrol).

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara

12) Penyinaran.

(http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker_payudara/)

III. PEMBAHASAN

Pada skenario didapatkan bahwa seorang wanita berusia 35 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara, diketahui juga bahwa adik dari ibunya meninggal karena tumor payudara pada usia 45 tahun (merupakan salah satu faktor resiko, tiga kali lebih besar peluang terkena tumor payudara). Hal-hal yang dibutuhkan untuk mendiagnosis penyakit yang diderita oleh pasien tersebut adalah:

ü Pemeriksaan klinik: mula-mula diinspeksi apakah mamma simetris pada pasien dengan telanjang dada dan duduk tegak. Sering ditemukan berbagai tingkat asimetri dan ini disebabkan oleh perkembangan yang tidak simetri. Setiap pembengkakan harus dicatat. Pembengkakan mungkin disebabkan oleh tumor yang ada di bawahnya, kista, atau pembengkakan abses. Diukur tumor padat dalam 2 atau 3 dimensi. Papilla harus diperiksa dengan seksama untuk melihat apakah ada retraksi. Jika ada tanda-tanda komplikasi juga perlu dicatat, misalnya terdapat ulkus di atasnya, tanda-tanda infeksi, atau abses. Carcinoma di dalam jaringan dapat mengakibatkan retraksi papilla karena tarikan ducti lactiveri. Pasien lalu disuruh berbaring dan mamma dipalpasi di atas dinidng thorax. Diukur konsistensinya, ada perlekatan atau tidak dengan organ di bawahnya atau kulit di atasnya. akhirnya pasien disuruh duduk kembali dan mengangkat kedua lengannya di atas kepala. Dengan cara ini karsinoma menarik kulit, ligamentum suspensorium atau ductus laciferi menyebabkan kerutan pada kulit atau retraksi papila. Penting juga dalam memperkirakan apakah tumor tersebut jinak atau ganas, seperti perbedaan dalam tinjauan pustaka poin C.

ü Pemeriksaan laboratorium (tidak begitu penting): untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang dilakukan baik itu tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan yaitu darah lengkap, urin lengkap, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, gula darah, faal hemostatik, protein serum, alakali fosfatase, elektrolit serum, LDH, asam urat, serum imunoglobulin, dll.

ü Imaging: tes mammografi digunakan untuk menemukan tumor jinak atau ganas, dan kista. Dengan mammografi dapat dideteksi lesi yang berukuran beberapa milimeter, jauh sebelum dapat dideteksi dengan pemeriksaan klinik. Juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG (ultrasonografi) khusus payudara.

ü Pemeriksaan patologi anatomi: bila benjolan terdeteksi pada saat pemeriksaan klinik ataupun dengan mammografi, biopsi perlu dilakukan untuk mendapatkan contoh jaringan guna dilakukan tes makroskopi ataupun di bawah mikroskop. Dengan pemeriksaan PA dapat diketahui: a) Diagnosis patologi ataupun morfologi yang didasarkan pada pemeriksaan mikroskopis, dan sekaligus dapat menentukan jaringan asal tumor padat apakah berasal dari jaringan: epithel, embrional, mesenkim, ataupun campuran, b) Sifat tumor (jinak, ganas, in situ), c) Derajat diferensiasi sel, d) Stadium penyakit, stadium penyakit penting artinya untuk prognosis pasien.

ü Pemeriksaan penentuan stadium:

Pada sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu “T” yaitu Tumor size atau ukuran tumor , “N” yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

a) T (Tumor size), ukuran tumor :

® T 0 : tidak ditemukan tumor primer

® T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

® T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

® T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

® T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

b) N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

® N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla

® N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

® N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

® N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

c) M (Metastasis) , penyebaran jauh :

® M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

® M 0 : tidak terdapat metastasis jauh

® M 1 : terdapat metastasis jauh

d) Setelah masing-masing faktot T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

® Stadium 0 : T0 N0 M0

® Stadium 1 : T1 N0 M0

® Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0

® Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0

® Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0

® Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0

® Stadium III C : Tiap T N3 M0

® Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1

Penatalaksanaan:

Pengobatan Kanker Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit, yaitu: Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi. Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. Penyinaran/radiasi Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Terapi hormon dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan pada stadium akhir. Untuk mengobati pasien pada tahap akhir penyakit, banyak obat kanker yang telah diteliti untuk membantu 50% pasien yang mengalami kanker tahap akhir dengan tujuan memperbaiki harapan hidup. Meskipun demikian, hanya sedikit yang terbukti mampu memperpanjang harapan hidup pada pasien, diantaranya adalah trastuzumab dengan capecitabine. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien melalui terapi hormon, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien kanker payudara dengan HER2 positif, trastuzumab memberikan harapan untuk pengobatan kanker payudara yang dipicu oleh HER2.

IV. SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan:

Ø Neoplasma adalah suatu keadaan klinis massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Tumbuh dengan kecepatan yang tidak terkoordinasi (autonom).

Ø Penyakit tumor dapat ditimbulkan oleh zat-zat karsinogen dan dipengaruhi oleh kerentanan genetik setiap individu yang berbeda sensitivitasnya terhadap karsinogen.

Ø Pemeriksaan dilakukan untuk mendeteksi tumor di dalam tubuh sekaligus menentukan stadium penderita.

Ø Penatalaksanaan disesuaikan dengan stadium klinik penyakit. Pada penderita kanker payudara tahap akhir pengobatan hanya diberikan dengan tujuan paliatif (mengurangi rasa sakit)

Saran:

Ø Hindari pola hidup yang mengonsumsi lemak berlebihan dan alkoholic.

Ø Jika terdapat gejala-gejala yang mengarah pada terjadinya tumor harus segera periksakan ke dokter.

Ø Dilakukan pengobatan dan menghindari komplikasi pada penanganannya.

Ø Dilakukan penyuluhan mengenai pentingnya pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).

V. DAFTAR PUSTAKA

Hartanto, Huriawati et al.2006.Kamus Kedokteran Dorland. Philadhelpia:EGC

Sudoyo, Aru W.2007.Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Setiawan, Irawati.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC

Sylvia A.P., Lorraine M.W.2005.Patofisiologi Volume 1.Jakarta:EGC

Sugiharto, Liliana. 2006.Anatomi Klinik.Jakarta:EGC

P. Bani, Ana et al.2003.Biokimia Harper.Jakarta:EGC

Amalia, Safitri.2005.Kedokteran Klinis.Surabaya:Erlangga

Agoes, Azwar.1997.Farmakologi Dasar dan Klinik.Jakarta:EGC

http://en.wikipedia.org/wiki/kanker_payudara

http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker_payudara/