BAB I

PENDAHULUAN

 

A.  Latar Belakang Masalah

Susunan saraf dan endokrin mengatur fungsi-fungsi tubuh. Pada dasarnya  susunan saraf terdiri dari sel-sel spesifik yang berfungsi menerima rangsangan sensorik dan meneruskannya ke organ-organ efektor, baik muskular maupun kelenjar. Stimulus sensorik yang berasal dari dalam maupun dari luar tubuh dihubungkan di dalam susunan saraf, dan implus eferen dikoordinasikan sedemikian rupa sehingga organ-organ efektor bekerjasama secara harmonis untuk kesejahteraan individu tersebut. Selain itu, susunan saraf pada spesies yang lebih tinggi memiliki kemampuan informasi sensorik yang diterima dari pengalaman-pengalaman masa lalu; dan bila dibutuhkan, informasi tersebut diintegrasikan dengan impuls sarah lain dan diteruskan ke lintasan eferen seperti pada umumnya.(

Pada skenario kali ini kita akan membahas tentang jepitan saraf. Sebagaimana yang telah dijelaskan diatas bahwa sistem saraf berfungsi sebagai pengatur fungsi-fungsi tubuh. Oleh karena itu jika terjadi jepitan saraf akan terjadi kemampuan motorik maupun sensorik saraf tersebut. Semoga dengan penulisan laporan ini penulis dapat memenuhi standar kompetensi pada blok sistem saraf.

B.  Rumusan Masalah

1.Wanita 48 tahun

2. kesemutan dan lemah pada tangan

3. sudah 2 tahun

 

Berkurang bila dikibas-kibaskan

Hasil pemeriksaan :

Atrofi otot thenar dan hipothenar,  tes tinel (+), tes phalen (+).

Diagnosis :

Carpal Tunnel Syndrom

 

C.  Tujuan Penulisan

1.      Memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran sistem saraf terutama yang berkaitan dengan skenario.

2.      Mampu menerapkan ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf untuk memecahkan masalah dalam skenario.

3.      Memenuhi tugas individu tutorial skenario 3 Blok X Sistem Saraf.

4.      Untuk dapat mendiagnosis, menatalaksana dan mengobati pasien.

D.  Manfaat Penulisan

Penulisan laporan ini diharapkan dapat sebagai sarana pembelajaran mahasiswa dalam rangka mempelajari dan memahami ilmu-ilmu dasar kedokteran dan ilmu kedokteran klinik sistem saraf.

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

A.  Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut (Hartwig dan Wilson, 2005). Pada umumnya, sensasi nyeri ditimbulkan oleh suatu cedera atau rangsangan yang cukup kuat untuk berpotensi mencederai (berbahaya) sehingga dapat dikatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan (Guyton dan Hall, 2007).

Proses fisiologik terjadinya nyeri melewati empat proses tersendiri, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi nyeri. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri merupakan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan-jaringan neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis dan aktivitas faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Proses terakhir, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf (Hartwig dan Wilson, 2005).

Menurut terjadinya rasa nyeri, maka nyeri dapat dibagi menjadi: nyeri nosiseptik, nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik. Nyeri nosiseptik merupakan nyeri yang terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang kemudian secara langsung atau melalui substansi yang ditimbulkannya akan merangsang reseptor nyeri dari serat aferen. Di sisi lain, nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul karena kerusakan primer pada serat aferen (Suroto, 2004).

B.  Atrofi Otot

       Atrofi otot didefinisikan sebagai hilang atau mengecilnya bentuk otot karena musnahnya serabut otot. Atrofi otot dapat terjadi baik secara fisiologi maupun patologi. Secara fisiologi, atrofi otot terjadi pada otot-otot yang terdapat pada anggota gerak yang lama tidak digunakan seperti pada keadaan anggota gerak yang dibungkus dengan gips. Atrofi ini sering disebut disuse atrofi. Sebaliknya, secara patologi atrofi otot dibagi menjadi 3, yaitu: atrofi neurogenik, atrofi miogenik, dan atrofi artogenik. Atrofi neurogenik timbul akibat adanya lesi pada komponen motorneuron atau akson (Sidharta, 2008).

C.  Sindroma Terowongan Karpal

Sindroma Terowongan Karpal (STK) adalah neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang relatif sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar (Susanto, 2004). Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy (De Jong, 1992). Kejadian STK banyak diderita pada usia 40-60 tahun, jarang di bawah 20 tahun atau di atas 80 tahun dengan tangan kanan lebih dominan terserang dan wanita yang menderita STK 2-5 kali lebih banyak daripada pria (Susanto, 2004).

Sebagian kasus STK mempunyai etiologi yang tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia (Rambe, 2004). Pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan resiko terjadinya STK (Susanto, 2004). Meskipun sebagian etiologi STK idiopatik, pada kasus lain, STK juga mempunyai etiologi, antara lain:

1.      Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy.

2.      Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan.

3.      Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.

4.      Metabolik: amiloidosis, gout.

5.      Endokrin: akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidisme, kehamilan.

6.      Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.

7.      Penyakit kolagen vascular: artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

8.      Degeneratif: osteoartritis.

9.      Iatrogenik: pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan (Gilroy, 2000).

Gejala yang timbul pada penderita STK awalnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak  berkurang  bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004).

STK merupakan kumpulan gejala atau tanda akibat penekanan n. medianus di carpal tunnel. Gejala dan atau tanda tersebut serta faktor penyerta atau penyebab perlu dievaluasi lebih lanjut. Gejala yang sering adalah rasa baal / kesemutan (parestesi) dan nyeri di sisi volar mulai ibu jari hingga sebagian / sisi radial jari manis tangan, rasa terbakar / panas dan tebal di tangan saat terbangun setelah beberapa jam tidur dan hilang jika posisi pergelangan tangan diluruskan (splinting) atau dengan exercise. Tanda yang sering timbul berupa gangguan sensorik pada posisi volar ibu jari hingga sisi radial jari manis, tanda Tinel positif (nyeri pada perkusi n.medianus di area carpal tunnel), tes Phalen positif yaitu fleksi pergelangan tangan secara akut selama 60 detik menimbulkan atau menambah rasa kesemutan (parestesi). Jika proses sudah lama atau derajat yang berat dapat menimbulkan atrofi otot thenar. Pemeriksaan tambahan yang paling dapat dipercaya adalah tes Nerve Conduction Studies. Pemeriksaan lain yaitu electromyography, vibratory capacity, semmes – weinstein monofilament test  (Harahap, 2003).

BAB III

PEMBAHASAN DAN DISKUSI

 

Pada skenario disebutkan bahwa ada seorang wanita berumur 48 tahun dengan kesemutan dan merasa lemah pada tangan kanan. Istilah kesemutan termasuk dalam parestesia. Parestesia merupakan gangguan protopatik yang timbul spontan, tanpa perangsangan khusus, misalnya perasaan dingin atau panas setempat, kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono dan Sidharta, 2008).

Mekanisme kesemutan pada kasus ini terjadi karena adanya jepitan saraf (n. medianus) karena hiperaktivitas pasien dalam menggunakan tangan (sehingga berakibat menyempitnya terowongan karpal) akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrafasikuler pada serabut sarat tersebut. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan vaskularisasi pada saraf dan terjadi anoksia, keadaan patologis seperti ini menyebabkan membran sel saraf mengalami hiperpermeabilitas sehingga sangat mudah dilalui oleh impuls saraf dan pada akhirnya, tanpa ada perangsangan pun dapat terjadi aliran impuls saraf yang akan berakibat timbulnya parestesia (Rambe, 2004).

Adanya rasa lemah pada tangan kanan disebabkan karena adanya jepitan saraf (n. medianus) sehingga akan menurunkan kerja otot yang dipersarafinya (akan menganggu sistem motorik) dan akan menyebabkan atrofi otot pada pasien tersebut. Nervus Medianus sendiri menginervasi Mm.Eminentia Thenar ( Putz dan Pabst, 2007). Hasil pemeriksaan yang menyatakan bahwa kekuatan otot normal perlu diperjelas lagi otot bagian mana yang diperiksa. Alasan mengapa pada kasus ini otot-otot hipothenar juga mengalami atrofi adalah kecenderungan seseorang yang enggan untuk menggunakan salah satu ekstremitasnya untuk menghindari rasa nyeri apabila menggunakannya (Suroto, 2004).

Faktor yang memperberat dan meringankan penyakit tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

Gerakan fleksi-ekstensi tangan yang berulang-ulang akan menyebabkan peningkatan tekanan tendo pada terowongan karpal (dapat juga disebabkan karena penebalan Retinaculum musculorum flexorum) sehingga menekan N. medianus. Inilah yang menyebabkan gangguan pada pasien tersebut lebih jelas saat menggunakan tangan kanan secara berlebihan (misalnya saat mencuci dan mengendarai sepeda motor). Sebaliknya, saat dikibas-kibaskan dan saat istirahat gangguan akan berkurang karena kemungkinan tekanan tendo menurun sehingga N. medianus tidak tertekan lagi.

           Terjadinya hipoaesthesia (rangsang sensorik menurun) kemungkinan disebabkan karena jalannya impuls sensorik yang diterima reseptor terganggu karena penekanan pada N. medianus. Akibatnya, pasien mengalami gangguan sensibilitas.

           Tes Tinel dan tes Phalen termasuk dalam pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal (STK) selain anamnesis pada pasien. Tes Tinel positif diinterpretasikan sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia pada pasien ketika pemeriksa melakukan pengetukan pada ligamentum volare pergelangan tangan. Di sisi lain, tes Phalen positif diinterpretasikan juga sebagai timbulnya rasa nyeri atau parestesia ketika kedua tangan pasien ditekuk di sendi pergelangan tangan (Sidharta, 2008).

        Hasil pemeriksaan fisik berupa tes Tinel dan tes Phalen positif  mengindikasikan bahwa kemungkinan besar diagnosis penyakit pada skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK). Hal itu juga didukung dengan gejala-gejala sensorik dan motorik yang dialami pasien yang merupakan manifestasi klinis STK.

            Pada skenario, disebutkan bahwa dokter memberikan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug) kepada pasien. Tujuan diberikannya NSAID ini adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien akibat dari jepitan saraf n. medianus yang dialaminya. NSAID berfungsi untuk menghambat sintesis prostaglandin, mediator inflamasi yang dapat menimbulkan rasa nyeri (Hartwig dan Wilson, 2005), selain itu NSAID tidak menimbulkan ketergantungan dan toleransi fisik (Price and Wilson, 2005). Di samping pemberian NSAID, dokter dapat juga memberikan terapi rehabilitasi medik, terapi konservatif (berupa meminta pasien untuk mengistirahatkan pergelangan tangannya, pemasangan bidai, OAINS, injeksi steroid, pemberian vitamin B6 / piridoksin dll) dan terapi operatif (operasi terbuka dan endoskopi) (Rambe, 2004).

            Prognosis penyakit STK secara umum baik, dengan terapi konservatif maupun operatif. Namun, resiko untuk kambuh kembali tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi lagi (Rambe, 2004).

BAB IV

PENUTUP

A.   Simpulan

1.               Diagnosis penyakit dalam skenario tersebut adalah Sindroma Terowongan Karpal (STK).

B.   Saran

1.             Sebaiknya pasien tersebut melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan penyakitnya.

2.               Pasien menghindari aktivitas yang berat pada tangan.

3.               Untuk pengobatan pertama dengan anti inflamasi namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan tindakan operatif.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

De Jong, R.N. 1992. The Neurologic Examination 5th ed. revised by A.F. Haerer. Philadelphia: J.B. Lippincott.

Gilroy, J. 2000. Basic Neurology 3rd ed. New York: Mc Graw Hill.

Guyton, A.C. dan Hall, J.E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, alih bahasa Irawati et.al, editor edisi bahasa Indonesia Luqman Yanuar Rahman et.al. Jakarta: EGC.

Harahap, R. 2003. Carpal Tunnel Syndrome.  http://www.kalbe.co.id/files/ cdk/files/ 13_ CapralTunnelSyndrome.pdf/13_CapralTunnelSyndrome.html

Hartwig, M.S dan Wilson, L.M. 2005. ”Nyeri”, in Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2005 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. alih bahasa Bhram U. Pendit et.al, editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto et.al. Jakarta: EGC.

Mardjono, M. dan Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta.

Putz R dan Pabst R (ed). 2007). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Edisi 22 jilid 1. EGC: Jakarta.

Rambe, A. 2004. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome).   http://library.usu.ac.id/download/fk/.pdf

Sidharta, P. 2008. Tata Cara Pemeriksaan Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat.

Suroto. 2004. “Patofisiologi Nyeri Neuropati” in Suroto et.al. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf Edisi 1. Surakarta: BEM Fakultas Kedokteran UNS Press.

Susanto, T.S. 2004. Kisi-Kisi Neurologi revised 2004. Jakarta: Penerbit FK UI.

Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed : 5. Jakarta: EGC.